Formularz zgłoszenia działania niepożądanego



A. INFORMACJA O PRODUKCIE
Wybierz produkt * Numer serii produktu:
Okres stosowania (wybór) *:

Data rozpoczęcia podawania: Data zakończenia podawania:
Długość stosowania produktu:

Dawka dobowa * Droga podania *

Opis niepożądanych objawów *


Wynik działania niepożądanego:
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
Jest w trakcie leczenia objawów
Niewiadomy


B. INFORMACJE O PACJENCIE
Inicjały pacjenta * Data urodzenia * Płeć * Masa ciała *

Ciąża *
Tak Nie



C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent? *
Tak Nie

Imię * Nazwisko *

Kontakt (wybór) *
Telefon:
E-mail:
Adres pocztowy:


Zabezpieczenie antyspamowe *
podaj wynik działania: dwa plus dwa

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez firmę Bayer Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 158, 02-326 Warszawa, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu zgłoszenia działania niepożądanego stosowanego produktu leczniczego w procedurze monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych, na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2004 r., nr 53, poz. 533), ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005 r., nr 226, poz. 1943) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. z 2003 r., nr 47, poz. 405).
Oświadczam*, że zostałam/em poinformowana/y o:
- zakresie zbierania moich danych osobowych,
- moim prawie dostępu, poprawienia oraz prawie żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych,
- dobrowolności podania danych osobowych.


 



Szukaj
Obserwuj nas
YouTube Bayer Polska
Linki
  • Bayer magazineFe5369fab4f7b43f45757a7b07fd1403
Bayer Share Price